様式第3号(第6条関係)

受領委任払事業者申出書

令和　　年　　月　　日

江府町長　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　

　江府町介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費及び居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給に関する受領委任払事業者として、下記のとおり申出します。

事業種類	1　福祉用具販売
2　住宅改修	
フリガナ	　	
名称	　	
所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	
代表者名	　	

受領委任払いの際の口座振込先は、下記のとおりです。
受領委任払口座振込先	銀行
信用金庫
農協	出張所
支　店
支　所	種目	口座番号	
			1　普通
2　当座
3　その他
　(　　　)	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人