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国民健康保険
国保 資格取得・喪失届書
国民健康保険の資格取得、喪失の際に出していただく届書になります。
取得・喪失の理由により添付書類が異なりますので、ご確認いただきますようお
願いいたします。
国保資格異動届
76.3 KBpdf
国保資格異動届（記入例）
199.0 KBpdf
国保 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
限度額適用認定申請書
医療機関の窓口での支払いは認定証を提示することにより、自己負担限度額までとなります。
あらかじめ国保の窓口での申請が必要で、国保世帯の所得に応じて交付されます。
※オンライン資格確認システムが導入された医療機関に限り、健康保険証やマイナ保険証を窓口に提示し、本人が同意すれば事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。（限度額適用認定証の事前申請は不要となります）詳しくはご利用の前に医療機関にご確認ください。
限度額適用・標準負担額減額認定申請.pdf
90.6 KBpdf
国保 特定疾病療養受領証交付申請書
長期間にわたって高額な治療を必要とする厚生労働大臣指定の特定疾病の被保険者について、
1医療機関につき自己負担限度額が1か月10,000円となる受領証を交付いたします。
特定疾病認定申請書
72.8 KBpdf
特定疾病認定申請書（記入例）
206.8 KBpdf
国保 療養費支給申請書
医療機関において補装具を作成したとき、急病などでやむを得ず保険証を提示せずに治療を
受けたり など、いったん全額自己負担した場合の申請書になります。療養費の内容により
添付書類が異なりますので、ご確認をお願いいたします。
療養費支給申請書
110.6 KBpdf
請求書
49.7 KBpdf
国保 高額療養費支給申請書
同じ月内の医療費の自己負担が高額となり、自己負担限度額を超えた場合、限度額を超えた
分があとから高額療養費として支給されます。
江府町においては、高額療養費の支給対象となる方には自己負担限度額を超えた月の約2ヵ月
後に申請書等を送付いたします。
高額療養費支給申請書
116.3 KBpdf
請求書
49.7 KBpdf
国保 出産育児一時金支給申請書
国保の被保険者の方が出産したときに支給されます。原則、国保から直接医療機関に支払いを
いたします。出産費用が40万4千円を超えない場合（産科医療補償制度加入医療機関で出産し
た場合は42万円）は、出産費用との差額を国保世帯主に支給いたします。
出産育児一時金支給申請・請求書
59.6 KBpdf
国保 葬祭費支給申請書
国保の被保険者が亡くなられた場合、葬祭の執行者に対して20,000円を支給いたします。
葬祭費支給申請・請求書
72.5 KBpdf
国保 第三者行為による被害届
交通事故など第三者の行為によって傷病を受けた場合、示談の前に必ず国保保険者に連絡と
届出が必要となります。交通事故等により傷病を受けた場合は被害届と一緒に国保窓口に
ご相談をお願いいたします。
※ 第三者行為の届出に必要な様式等については、鳥取県国民健康保険団体連合会のホ―ム
ページ内の様式をご利用ください。
